Angiostrongylose chien : diagnostic, traitement, prévention

L’angiostrongylose canine est due à Angiostrongylus vasorum, nématode dont les adultes vivent dans les artères pulmonaires et le cœur droit. Longtemps limitée à quelques foyers européens, dont la France, elle s’étend aujourd’hui à de nouvelles régions ; la séroprévalence canine serait de 0,5 à 3 % dans les pays d’extension récente [7]. La maladie peut être mortelle, mais son traitement est simple et efficace. L’enjeu pour le généraliste est de la diagnostiquer : présentations polymorphes, souvent aiguës et signes peu spécifiques. L’ESDA recommande de l’inclure dans le diagnostic différentiel au moindre symptôme évocateur, quelle que soit la région [7;2].

Épidémiologie et pathogénèse

Le cycle est indirect. Les limaces et escargots sont hôtes intermédiaires ; les grenouilles peuvent être hôtes paraténiques. Le chien s’infeste en ingérant ces hôtes, de la nourriture ou de l’eau souillées de mucus de gastéropode, ou des larves L3 libérées dans l’environnement, qui peuvent rester infestantes pendant au moins 8 semaines en conditions expérimentales [7;1]. Les larves gagnent les nœuds lymphatiques mésentériques puis les artères pulmonaires. La période prépatente est habituellement de 6 à 8 semaines, avec des extrêmes de 28 à 108 jours [7;2]. Le renard roux est le principal réservoir [2].

Les jeunes chiens sont les plus souvent diagnostiqués : en zone d’enzootie, l’angiostrongylose figure parmi les premières causes de détresse respiratoire avant 2 ans. Les chiens de chasse, les charognards, ceux qui vivent avec un chien infesté ou près de renards sont plus exposés. Le diagnostic est plus fréquent en hiver et au printemps, après un été favorable aux mollusques [7]. L’absence de cas connus dans une région ne permet pas d’exclure le parasite [7;2].

Œufs, larves et adultes lèsent les vaisseaux et le parenchyme pulmonaires : inflammation, hémorragies, thrombi, fibrose dans les formes chroniques. La coagulopathie relève d’une consommation de facteurs encore mal expliquée [7]. Aucun danger pour l’homme n’est associé à ce parasite [4].

Signes cliniques : trois présentations

Les formes coexistent souvent, aiguës ou suraiguës ; l’infestation peut rester subclinique ou s’aggraver brutalement [7].

Forme respiratoire. C’est la plus fréquente : toux, tachypnée, dyspnée de l’effort à la détresse de repos, rarement hémoptysie. Une détresse peut précéder l’excrétion larvaire chez un chien fortement infesté [7;2].

Forme hémorragique. Une diathèse hémorragique est rapportée chez un tiers à 60 % des cas cliniques selon les séries [5;7] ; 18 chiens sur 30 saignaient dans la cohorte d’Adamantos [5]. Pétéchies, ecchymoses, saignements des muqueuses et de la sclère, épistaxis, hématomes après chirurgie, hématurie ; les hémorragies pulmonaires et intracrâniennes sont les plus graves [7;6]. Le bilan à demander figure dans l’encadré 1.

Forme neurologique. Peu fréquente, elle résulte surtout d’hémorragies du système nerveux central, plus rarement de migrations larvaires : baisse de vigilance, atteinte des nerfs crâniens, ataxie, convulsions, parésie ou paralysie, douleur lombaire intense. Un saignement épiscléral l’accompagne souvent ; scanner et IRM (imagerie par résonance magnétique) montrent les hémorragies. La ponction de LCR (liquide cérébrospinal) est à éviter [7]. Chez un jeune chien présentant des signes centraux aigus, il conviendrait de rechercher l’angiostrongylose avant une imagerie lourde [2].

Autres atteintes. L’HTAP (hypertension artérielle pulmonaire) toucherait moins de 5 % des chiens infestés en clientèle générale, jusqu’à un tiers en référé [2] : intolérance à l’effort, syncope, insuffisance cardiaque droite. Des formes oculaires (hyphéma, uvéite) et des signes digestifs non spécifiques sont décrits [7].

Démarche diagnostique

Le diagnostic étiologique repose sur deux examens : la mise en évidence des larves L1 dans les selles, par la méthode de Baermann, et la détection de l’antigène circulant. Imagerie et biologie orientent sans confirmer [7].

Le Baermann reste la méthode de référence. Sa sensibilité est limitée par l’excrétion intermittente, la phase prépatente et la qualité du prélèvement ; un seul examen négatif n’exclut rien [7;3]. Le frottis direct est peu sensible et n’est pas recommandé [7].

Le test antigénique rapide, réalisable au cabinet, est un outil fiable de première ligne [7]. En ELISA (dosage immuno-enzymatique), la sensibilité serait de 95 % et la spécificité de 94 % [2]. Son délai de positivité est discuté : vers 5 semaines après l’infestation selon les travaux de 2014 [2;3], au plus tôt 9 semaines selon des données expérimentales citées par l’ESDA [7]. Un chien positif au Baermann peut être négatif au test, et inversement [7;3]. Certains tests antigéniques de dirofilariose réagissent de façon croisée avec A. vasorum [7].

À la radiographie thoracique, on observe un aspect interstitiel ou alvéolaire, focal, mal délimité, à prédominance périphérique et caudale ; les artères pulmonaires peuvent être dilatées [7;4]. L’échographie pulmonaire montre des nodules sous-pleuraux hypoéchogènes de 3 à 30 mm, parfois des lignes B ; l’ESDA les juge très évocateurs chez le chien de moins de 2 ans en détresse respiratoire [7]. L’échocardiographie recherche une HTAP. Le LBA (lavage broncho-alvéolaire) est invasif, peu sensible et risqué chez le dyspnéique [7;2].

Adapté de l’algorithme de l’ESDA (frottis, Baermann, puis antigène) : les deux examens d’emblée, associés par l’ESDA en cas de suspicion [7;1].

Encadré 2. Réaliser un Baermann

• 5 à 10 g de selles fraîches par prélèvement [7;1].
• Trois prélèvements au moins, sur 3 jours, examinés chacun séparément dès réception, sans attendre de les avoir tous [7;1].
• À défaut d’examen immédiat : réfrigérateur entre 4 et 7 °C, lecture dans les 24 h [7].
• Prélever des selles sans contact avec le sol, pour éviter les nématodes libres ; distinguer les L1 de Crenosoma, Oslerus, Filaroides et Strongyloides [7].

Prise en charge thérapeutique

Traitement antiparasitaire

Trois molécules sont utilisées [7] :

• la moxidectine en spot-on, associée à l’imidaclopride, dispose en France d’une AMM (autorisation de mise sur le marché) pour le traitement et la prévention de l’angiostrongylose ; une application unique, avec un contrôle à 30 jours [9] ;
• la milbémycine oxime dispose d’une AMM pour réduire l’infestation par les adultes immatures et les adultes, en 4 administrations à une semaine d’intervalle. L’association au praziquantel n’est indiquée qu’en cas d’infestation mixte par des cestodes : une prise de l’association, puis trois prises de milbémycine oxime seule [8] ;
• le fenbendazole est courant et efficace, mais n’aurait pas d’AMM pour cette indication dans de nombreux pays [7] ; en France, il est hors AMM pour cette indication.

Une étude expérimentale a trouvé une efficacité comparable entre vingt jours de fenbendazole et une application unique de moxidectine spot-on [7;3]. La prudence s’impose chez les chiens porteurs de la mutation MDR1 (gène de résistance multiple aux médicaments) avec les lactones macrocycliques [8;2]. Un repos d’au moins 2 à 3 jours est conseillé pendant le traitement [1].

Traitement de soutien

Oxygénothérapie, bronchodilatateurs et antibiotiques en cas de surinfection bactérienne sont souvent utiles. Les corticoïdes à dose immunosuppressive pourraient traiter une thrombopénie à médiation immune documentée ou prévenir une réaction anaphylactique à la mort des parasites ; leur intérêt reste surtout empirique, hors atteinte neurologique [7]. Les IECA (inhibiteurs de l’enzyme de conversion) et diurétiques ne se justifient qu’en cas d’insuffisance cardiaque droite ; le sildénafil peut soulager l’HTAP [7;2].

Le chien qui saigne

Le traitement antiparasitaire reste la base [6]. En cas de diathèse hémorragique, une transfusion de sang total, de concentré érythrocytaire ou de plasma frais congelé est recommandée selon le déficit à corriger [7] ; le plasma frais congelé est le traitement de choix des déficits en facteurs, à 10 mL/kg en une fois, davantage en cas d’hypofibrinogénémie [6]. L’acide tranexamique peut être envisagé en cas d’hyperfibrinolyse, après avoir exclu une hypercoagulabilité : 10 à 20 mg/kg IV (intraveineuse) toutes les 8 h, puis 10 mg/kg per os deux à trois fois par jour, 3 jours au moins après l’arrêt du saignement, à vérifier dans les référentiels actualisés. Schéma et durée optimaux restent à établir [6]. L’héparine n’est pas conseillée en routine [7].

Contrôle et prévention

Un Baermann de contrôle est recommandé 3 à 4 semaines après le traitement ; s’il reste positif, la moxidectine peut être renouvelée une ou deux fois à 30 jours d’intervalle [7]. Pour le spot-on, le RCP prévoit un contrôle vétérinaire à 30 jours [9].

En zone d’enzootie, les chiens devraient recevoir une prévention mensuelle : moxidectine en spot-on ou en comprimé associé au pyrantel et à une isoxazoline, ou milbémycine oxime toutes les 4 semaines [7;8]. Un chien déjà atteint vit en zone d’exposition et justifierait une prévention durable [2]. L’ESDA propose aussi 1 à 4 dépistages par an (coproscopie et sérologie) selon le risque, et le ramassage des selles [7].

Pronostic

La survie est proche de 100 % chez les chiens peu atteints traités. Le pronostic s’assombrit en cas de troubles de l’hémostase : la mortalité atteint 28 % (40 chiens sur 143) dans la littérature et 12,5 à 33,3 % dans des séries de référé [6]. Une HTAP qui persiste après le traitement expose à l’insuffisance cardiaque droite [7]. Les hémorragies du système nerveux central sont souvent fatales [6].

Points-clés pour le praticien

• L’angiostrongylose doit être évoquée devant un seul signe compatible, chez un jeune chien surtout, quelle que soit la région.
• Les trois présentations, respiratoire, hémorragique et neurologique, coexistent souvent et peuvent s’aggraver brutalement.
• Le test antigénique rapide et le Baermann sur trois prélèvements examinés séparément se réalisent d’emblée.
• La moxidectine en spot-on et la milbémycine oxime disposent d’une AMM pour cette indication en France.
• Un chien qui saigne justifie un bilan d’hémostase complet, et une thromboélastographie si possible avant tout antifibrinolytique.
• Un Baermann de contrôle 3 à 4 semaines après le traitement, puis une prévention mensuelle en zone d’enzootie, limitent le risque de réinfestation.

Questions fréquentes

Références complètes

Glossaire

• AMM : autorisation de mise sur le marché
• ELISA : dosage immuno-enzymatique (enzyme-linked immunosorbent assay)
• HTAP : hypertension artérielle pulmonaire
• IECA : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
• IRM : imagerie par résonance magnétique
• IV : intraveineuse
• LBA : lavage broncho-alvéolaire
• LCR : liquide cérébrospinal
• MDR1 : gène de résistance multiple aux médicaments (multidrug resistance 1)
• PDF : produits de dégradation de la fibrine
• TCA : temps de céphaline activée
• TP : temps de prothrombine